Η μεταρρύθμιση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην Ελλάδα βρίσκεται, για ακόμη μία φορά, σε ένα εξαιρετικά κρίσιμο και μεταβατικό στάδιο. Ο θεσμός του προσωπικού γιατρού, ο οποίος αρχικά θεσπίστηκε και επικοινωνήθηκε στο ευρύ κοινό με τη βασική υπόσχεση της καθολικής και απολύτως δωρεάν πρόσβασης όλων των πολιτών σε έναν σταθερό ιατρό αναφοράς, υφίσταται πλέον δομικές αναπροσαρμογές. Με βάση την πρόσφατη υπουργική απόφαση που προωθεί το υπουργείο Υγείας, ρίχνεται ουσιαστικά η αυλαία στην αποκλειστική, κρατικά επιδοτούμενη δωρεάν παροχή της υπηρεσίας. Το σύστημα ανοίγει τις πύλες του, εντάσσοντας επισήμως τους ιδιώτες ιατρούς που δεν διαθέτουν σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ, οι οποίοι όμως θα αμείβονται απευθείας από την τσέπη των ασθενών.
Πρόκειται για μια νομοθετική και επιχειρησιακή εξέλιξη η οποία αφενός ικανοποιεί ένα πάγιο και διαχρονικό αίτημα μεγάλης μερίδας του ιατρικού κόσμου, αφετέρου εγείρει σοβαρά και πολυεπίπεδα ερωτήματα για τη δημιουργία ενός συστήματος υγείας δύο ταχυτήτων. Σε αυτό το ρευστό τοπίο, η έννοια της αποκλειστικά “δωρεάν υγείας” αποκτά νέους, σύνθετους αστερίσκους, και οι ασφαλισμένοι καλούνται να κατανοήσουν πλήρως τα νέα δεδομένα προκειμένου να αποφύγουν δυσάρεστες οικονομικές εκπλήξεις στην καθημερινότητά τους.
Το νέο νομοθετικό πλαίσιο: Πώς διαμορφώνεται ο θεσμός
Μέχρι πρότινος, η αυστηρή αρχιτεκτονική του συστήματος προέβλεπε ότι ο ρόλος του προσωπικού γιατρού θα αναλαμβανόταν αποκλειστικά είτε από ιατρούς των δημόσιων δομών (όπως τα Κέντρα Υγείας και οι ΤΟΜΥ) είτε από ιδιώτες ιατρούς συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ. Και στις δύο αυτές περιπτώσεις, η διαδικασία της επίσκεψης, η κλινική εξέταση, η συνταγογράφηση και η δημιουργία και ενημέρωση του Ατομικού Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας (ΑΗΦΥ) παρέχονταν εντελώς δωρεάν στον πολίτη. Το κράτος είχε αναλάβει την πλήρη αποζημίωση του επαγγελματία υγείας μέσω ενός συστήματος κατά κεφαλήν αμοιβής (capitation).
Με τη νέα, αναθεωρημένη υπουργική απόφαση, το σύστημα “ανοίγει” και στους αμιγώς ιδιώτες ιατρούς (ειδικότητας γενικής ιατρικής, παθολογίας, κ.ά.) οι οποίοι επιλέγουν συνειδητά να μην υπογράψουν σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι ο ασθενής έχει πλέον το δικαίωμα να εγγράφεται στον ιδιώτη γιατρό της απόλυτης επιλογής του, ο οποίος θα αναλαμβάνει τον θεσμικό ρόλο του προσωπικού γιατρού. Ο ιατρός θα εκπληρώνει όλες τις υποχρεώσεις του θεσμού, συμπεριλαμβανομένης της παραπομπής σε ιατρούς άλλων ειδικοτήτων και της κατεύθυνσης σε προληπτικές εξετάσεις. Η ειδοποιός, ωστόσο, διαφορά εντοπίζεται στο οικονομικό σκέλος: οι συγκεκριμένοι γιατροί δεν θα λαμβάνουν καμία απολύτως αποζημίωση από το κράτος. Αντιθέτως, θα αμείβονται απευθείας από τον ασθενή, βάσει του ελεύθερου ιδιωτικού τους τιμοκαταλόγου για κάθε ιατρική πράξη ή επίσκεψη.
Το αδιέξοδο στην Αττική και η απροθυμία του ιατρικού κόσμου
Το λογικό ερώτημα που προκύπτει στη δημόσια σφαίρα είναι γιατί ένας πολίτης να επιλέξει να πληρώνει από το υστέρημά του για μια υπηρεσία που, σύμφωνα με τον αρχικό σχεδιασμό, προσφέρεται δωρεάν από το κράτος. Η απάντηση δεν είναι μονοδιάστατη, αλλά κρύβεται στη σκληρή πραγματικότητα των αριθμών και στην ασφυκτική πίεση των διαθέσιμων υποδομών του ΕΣΥ.
Πρώτον, το υπουργείο βρέθηκε αντιμέτωπο με το εντεινόμενο φαινόμενο της “λειψανδρίας” συμβεβλημένων ιατρών. Σε πολλά μεγάλα αστικά κέντρα, με πλέον χαρακτηριστικό παράδειγμα την περιφέρεια της Αττικής, οι διαθέσιμες θέσεις στους δωρεάν προσωπικούς γιατρούς είχαν εξαντληθεί προ πολλού. Χιλιάδες πολίτες βρέθηκαν εγκλωβισμένοι σε ένα γραφειοκρατικό παράδοξο: η πολιτεία τους απειλούσε με οικονομικές “ποινές”, δηλαδή αυξημένη ποσοστιαία συμμετοχή στην αγορά φαρμάκων και τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων, εάν δεν εγγράφονταν εγκαίρως στο σύστημα, τη στιγμή που πρακτικά δεν υπήρχε κανένας διαθέσιμος ιατρός στον δήμο ή στην ευρύτερη περιοχή κατοικίας τους.
Δεύτερον, καθοριστικό ρόλο έπαιξε η βαθιά ριζωμένη σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ ασθενούς και θεράποντος ιατρού. Ένα πολύ μεγάλο ποσοστό του ελληνικού πληθυσμού, και ιδιαίτερα ηλικιωμένοι ή άτομα που πάσχουν από χρόνια νοσήματα, παρακολουθείται επί σειρά ετών από τον δικό του ιδιώτη ιατρό. Οι ασθενείς αυτοί, δικαιολογημένα, δεν επιθυμούσαν να αλλάξουν τον άνθρωπο που γνωρίζει το ιατρικό τους ιστορικό, απλώς και μόνο για να ενταχθούν σε ένα απρόσωπο κρατικό μητρώο δωρεάν παροχών. Με τη νέα ρύθμιση, αποκτούν τη δυνατότητα να νομιμοποιήσουν αυτή τη σχέση εντός του πλαισίου του προσωπικού γιατρού, αποδεχόμενοι όμως πλήρως το οικονομικό βάρος της επιλογής τους.
Ο κίνδυνος ενός συστήματος δύο ταχυτήτων στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας
Η ρύθμιση αυτή μεταβάλλει τον ίδιο τον πυρήνα της φιλοσοφίας της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Το αρχικό, καθολικό όραμα ενός συστήματος με ισότιμη, δωρεάν πρόσβαση και απουσία διακρίσεων, δίνει σταδιακά τη θέση του σε ένα υβριδικό μοντέλο.
Από τη μία πλευρά, όσοι διαθέτουν την απαραίτητη οικονομική ευχέρεια θα μπορούν να διατηρούν τον ιδιώτη γιατρό τους, εξασφαλίζοντας, βάσει των συνθηκών της ελεύθερης αγοράς, ενδεχομένως περισσότερο χρόνο εξέτασης, εξατομικευμένη αντιμετώπιση και ταχύτερη εξυπηρέτηση, αποφεύγοντας παράλληλα τις όποιες θεσμικές ποινές μη εγγραφής. Από την άλλη πλευρά, τα χαμηλότερα εισοδηματικά στρώματα, που αντικειμενικά δεν μπορούν να ανταπεξέλθουν στο διαρκές κόστος των ιδιωτικών επισκέψεων (το οποίο δεν ρυθμίζεται από διατίμηση, καθώς η αμοιβή ορίζεται ελεύθερα), θα πρέπει να αρκεστούν στις υπάρχουσες, υποστελεχωμένες και συχνά υπερπλήρεις δομές του δημοσίου. Αν μάλιστα δεν σταθούν τυχεροί στην περιοχή τους, θα αναγκάζονται να διανύουν μεγάλες αποστάσεις για να βρουν διαθέσιμο συμβεβλημένο ιατρό.
Αυτό το τοπίο ενέχει τον σοβαρό κίνδυνο διεύρυνσης των ήδη υπαρκτών υγειονομικών ανισοτήτων, μια εξέλιξη για την οποία έχουν ήδη κρούσει τον κώδωνα του κινδύνου δεκάδες οργανώσεις ασθενών και ανεξάρτητοι φορείς της κοινωνίας των πολιτών. Η κρατική εποπτεία πάνω στην ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών καλείται να είναι αυστηρότερη από ποτέ.
Η στάση των ιατρικών συλλόγων και το μεγάλο στοίχημα του υπουργείου
Η επίσημη απόφαση της ηγεσίας του υπουργείου Υγείας, υπό τον υπουργό Άδωνι Γεωργιάδη, να εντάξει τους αμιγώς ιδιώτες στο σύστημα, αποτελεί εν πολλοίς και μια έμμεση παραδοχή της αδυναμίας του κεντρικού κράτους να προσελκύσει επαρκή αριθμό γιατρών στο αρχικό, δωρεάν μοντέλο. Παρά τα οικονομικά κίνητρα που εξαγγέλθηκαν στο παρελθόν, οι αυξημένες γραφειοκρατικές υποχρεώσεις, ο τεράστιος όγκος εγγεγραμμένων ασθενών (έως 2.000 άτομα ανά ιατρό) και οι αμοιβές που θεωρήθηκαν από τους συλλόγους ανεπαρκείς, κράτησαν τη συντριπτική πλειονότητα των ελεύθερων επαγγελματιών μακριά.
Οι πρώτες αντιδράσεις από πλευράς του Πανελλήνιου Ιατρικού Συλλόγου (ΠΙΣ) και του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών (ΙΣΑ) ήταν καταρχάς θετικές ως προς το σκέλος της ελευθερίας επιλογής. Οι θεσμικοί εκπρόσωποι των ιατρών είχαν ζητήσει επιτακτικά την άρση των περιορισμών, υποστηρίζοντας πως η καθολική συμμετοχή όλων των ιατρών, ανεξαρτήτως εργασιακής σύμβασης, είναι το μοναδικό ασφαλές όχημα για την πραγματική και πλήρη ψηφιοποίηση του ιατρικού ιστορικού του πληθυσμού.
Ωστόσο, η βαριά ευθύνη παραμένει στους ώμους της πολιτείας. Η κυβέρνηση καλείται να εγγυηθεί έμπρακτα ότι η επιλογή του «επί πληρωμή» ιδιώτη ιατρού θα παραμείνει στο μέλλον ακριβώς αυτό: μια συνειδητή εναλλακτική επιλογή, και όχι ένας επιβεβλημένος μονόδρομος λόγω ενδεχόμενης κατάρρευσης των δωρεάν εναλλακτικών. Η μακροπρόθεσμη επιτυχία της μεταρρύθμισης δεν πρόκειται να κριθεί από τον απόλυτο αριθμό των πολιτών που απλώς καταχωρήθηκαν σε μια ψηφιακή λίστα. Θα κριθεί από το εάν η πρόληψη, η έγκαιρη διάγνωση και η ουσιαστική παρακολούθηση παρέχονται με αποτελεσματικότητα και χωρίς κανέναν οικονομικό αποκλεισμό για εκείνους που έχουν πραγματική και αδήριτη ανάγκη τον πυλώνα της δημόσιας υγείας. Το κεφάλαιο που ανοίγει για το ΕΣΥ είναι γεμάτο προκλήσεις, και η ιστορία θα δείξει εάν ο συμβιβασμός αυτός θα λειτουργήσει υπέρ ή εις βάρος της κοινωνικής πλειοψηφίας.
