Πόρισμα ΕΟΔΑΣΑΑΜ για τα Τέμπη – «Έγιναν όλα λάθος»

Παρουσιάστηκε το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, που εκτείνεται σε σχεδόν 200 σελίδες, στο οποίο αναδεικνύει τις παραβιάσεις πρωτοκόλλου τη μοιραία νύχτα της τραγωδίας των Τεμπών, καθώς και τις διαχρονικές αδυναμίες και ελλείψεις των ελληνικών σιδηροδρόμων. Σε συνεργασία με ειδικούς του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Σιδηροδρόμων, θα εκδοθούν προειδοποιήσεις ασφαλείας προς τον ΟΣΕ, την Hellenic Train, τη ΡΑΣ, το υπουργείο Μεταφορών και την Ευρωπαϊκή Επιτροπή, με έμφαση στην ανεπάρκεια των μέτρων ασφαλείας και την υποστελέχωση του δικτύου.

Σύνοψη του πορίσματος – Άτυπη μετάφραση από τα αγγλικά

Το δυστύχημα της 28ης Φεβρουαρίου 2023

1. Το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023, η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62, με 352 επιβαίνοντες, αναχώρησε από τον σταθμό της Λάρισας στις 23:05, με καθυστέρηση 48 λεπτών, εκτελώντας το δρομολόγιο Αθήνα – Θεσσαλονίκη. Σχεδόν ταυτόχρονα, η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 ξεκίνησε από τον σταθμό των Νέων Πόρων προς τη Λάρισα, επίσης με καθυστέρηση.

2. Λίγο μετά τις 23:18, οι δύο αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν μετωπικά. Η εμπορευματική κινούνταν με ταχύτητα περίπου 90 km/h, ενώ η επιβατική με περίπου 150 km/h – και οι δύο εντός των επιτρεπόμενων ορίων. Η σύγκρουση ήταν σφοδρή: οι μηχανές της εμπορευματικής εκτροχιάστηκαν και προσέκρουσαν σε τοίχο αντιστήριξης, ενώ η μηχανή και το πρώτο βαγόνι της επιβατικής εκσφενδονίστηκαν έξω από τις ράγες και καταστράφηκαν ολοσχερώς.

3. Ακολούθησε δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση μεταξύ του βαγονιού εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και του πρώτου βαγονιού της εμπορευματικής, το οποίο ήταν φορτωμένο με χαλύβδινες πλάκες. Η σύγκρουση αυτή οδήγησε στην εκτροπή και άλλων βαγονιών στο χαμηλότερο επίπεδο. Την ίδια στιγμή, μια τεράστια φωτιά ξέσπασε, εξαπλώθηκε γρήγορα και κατέκαψε ολοσχερώς το βαγόνι εστιατορίου και το διπλανό βαγόνι δεύτερης θέσης.

4. Συνολικά, 57 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους, ανάμεσά τους 11 μέλη προσωπικού ή υπεργολάβοι της Hellenic Train. Επιπλέον, 81 άτομα τραυματίστηκαν σοβαρά και 99 υπέστησαν ελαφρύτερους τραυματισμούς. Πολλοί ακόμα, είτε άμεσα είτε έμμεσα εμπλεκόμενοι στο δυστύχημα, υπέστησαν σοβαρό ψυχολογικό σοκ και συναισθηματικό τραύμα.

Ο Πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Χρήστος Παπαδημητρίου ανέφερε ότι ο σκοπός είναι να διερευνήσει τα αίτια του ατυχήματος. «Εστιάσαμε στη Σύμβαση 717, η οποία έπρεπε να έχει ολοκληρωθεί το 2016, όμως η καθυστέρησή της συνέβαλε καθοριστικά στο δυστύχημα.

Επιπλέον, δύο ακόμη παράγοντες έπαιξαν σημαντικό ρόλο:

1. Η απόφαση του ελληνικού κράτους να μην επενδύσει επαρκώς στον ελληνικό σιδηρόδρομο.
2. Τα μνημόνια, που οδήγησαν σε σημαντική μείωση του προσωπικού του ΟΣΕ.

Στόχος της διερεύνησης είναι η διατύπωση των απαραίτητων συστάσεων για την αποφυγή παρόμοιων συμβάντων στο μέλλον. Ο εκσυγχρονισμός του σιδηροδρομικού δικτύου έχει καθυστερήσει σημαντικά, με αποτέλεσμα να εξακολουθούν να λειτουργούν λανθασμένα και ανεπαρκή συστήματα».

Ο Κώστας Καπετανίδης, προιστάμενος διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ ανέφερε πως οι αιτιώδεις παράγοντες της σύγκρουσης των τρένων ήταν:

1. Σύγκρουση λόγω αντίθετης κατεύθυνσης: Οι δύο συρμοί ταξίδευαν στην ίδια γραμμή αλλά σε αντίθετη κατεύθυνση.
2. Λάθος του σταθμάρχη Λάρισας: Δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη μέθοδο χάραξης πορείας και πιθανότατα άφησε λανθασμένα την αλλαγή 118 σε λάθος θέση.
3. Μεγάλος όγκος εργασίας και συνθήκες πίεσης: Ο σταθμάρχης ήταν επιβαρυμένος από μεγάλο όγκο επικοινωνιών, βλάβες, καθυστερήσεις δρομολογίων και την συναισθηματική κατάσταση λόγω προηγούμενων λαθών.
4. Λάθος επιβεβαίωσης εντολής αναχώρησης: Η εντολή αναχώρησης του IC-62 δόθηκε προφορικά και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω επανάληψης από τον μηχανοδηγό.
5. Αδράνεια του μηχανοδηγού: Ο μηχανοδηγός του IC-62 δεν αντέδρασε όταν έφτασε στην αλλαγή 118 και μπήκε στην αντίθετη γραμμή.

Οι υποκείμενοι παράγοντες που αναφέρονται στην παρουσίαση για το δυστύχημα των Τεμπών είναι οι εξής:

1. Διαχρονική αλλαγή προσωπικού από το 2010: Υπήρξαν αλλαγές στο ανθρώπινο δυναμικό που επηρέασαν τη λειτουργία του σιδηροδρομικού δικτύου.
2. Κακές συντηρήσεις και υποδομές: Οι υποδομές είχαν υποβαθμιστεί λόγω ελλιπούς συντήρησης και χρηματοδότησης.
3. Έλλειψη προληπτικής συντήρησης κρίσιμων εγκαταστάσεων: Δεν υπήρχε επαρκής μέριμνα για τη διατήρηση του σιδηροδρομικού δικτύου σε ασφαλή κατάσταση.
4. Ανεπαρκής διαχείριση των σταθμαρχών από τον ΟΣΕ: Ο ΟΣΕ δεν εξασφάλιζε ότι οι σταθμάρχες είχαν τις απαραίτητες δεξιότητες και εμπειρία για να ανταπεξέλθουν σε κρίσιμες καταστάσεις.
5. Έλλειψη συστηματικής παρακολούθησης της απόδοσης των σταθμαρχών: Δεν υπήρχε επαρκής έλεγχος και αξιολόγηση του προσωπικού.

Οι παράγοντες που επηρέασαν τη σοβαρότητα των συνεπειών του δυστυχήματος, σύμφωνα με την παρουσίαση, είναι οι εξής:

1. Σχεδιασμός των συρμών: Τα περισσότερα θύματα προήλθαν από τις επιπτώσεις της σύγκρουσης των δύο συρμών, οι οποίοι δεν ήταν σχεδιασμένοι για να αντέχουν τέτοιου είδους συγκρούσεις.
2. Έλλειψη κριτηρίων ή κανόνων στον ΟΣΕ: Δεν υπήρχε κάποιος κανόνας ή κριτήριο για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας, ανάλογα με την κατάσταση του συστήματος σηματοδότησης.

Τι αναφέρεται για την έκρηξη

Στη σελίδα 126 του πορίσματος σημειώνεται ότι «με βάση τις παρατηρήσεις που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που προέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμου».

Ο ρόλος των ελεγκτικών αρχών, σύμφωνα με την παρουσίαση, είχε τα εξής βασικά σημεία:

1. Έλλειψη Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης: Δεν υπήρξε ουσιαστική ανάλυση και αξιοποίηση των διδαγμάτων από προηγούμενα σιδηροδρομικά ατυχήματα και συμβάντα.
2. Πεποίθηση για συμμόρφωση: Υπήρχε η αντίληψη ότι η ασφαλής λειτουργία του σιδηροδρομικού συστήματος μπορούσε να επιτευχθεί μόνο με αυστηρή συμμόρφωση στους κανόνες.
3. Αδυναμίες στην ΡΑΖ: Η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΖ) δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας του ΟΣΕ.
4. Παρατηρήσεις από την ERA: Ζητήματα είχαν επισημανθεί και από την Ευρωπαϊκή Σιδηροδρομική Υπηρεσία (ERA), αλλά οι απαιτούμενες βελτιώσεις δεν έγιναν με τον απαιτούμενο ρυθμό.

Οι συστάσεις ασφαλείας που παρουσιάζονται στην εικόνα περιλαμβάνουν τα εξής σημεία:

1. Έκδοση επείγουσας σύστασης ασφαλείας κατά τη διάρκεια της διερεύνησης, με σκοπό την αντιμετώπιση του συνδυασμένου κινδύνου από την κακή μεθοδολογία των επικοινωνιών και τη χρήση ενός ανοιχτού συστήματος επικοινωνίας.
2. Έκδοση 17 νέων συστάσεων ασφαλείας για όλο τον σιδηροδρομικό τομέα, υπό την εποπτεία της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ). Μερικές από αυτές υπερβαίνουν τις αρμοδιότητες και εξουσίες μεμονωμένων οργανισμών.
3. Σύσταση προς το Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών να συνεχίσει και να βελτιώσει την εφαρμογή του υφιστάμενου Σχεδίου Δράσης, με σκοπό την ανάπτυξη και διατήρηση ενός βιώσιμου και ασφαλούς σιδηροδρομικού συστήματος.

Οι συστάσεις ασφαλείας προς την Hellenic Train και τη ΡΑΣ που παρουσιάζονται στην εικόνα είναι οι εξής:

1. Hellenic Train

   • Να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί αξιολογούνται τακτικά.
   • Να βεβαιώνεται ότι οι μηχανοδηγοί εκτελούν επαρκώς τα καθήκοντά τους.
   • Να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών.

2. Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ)

   • Να αναπτύξει ένα ενιαίο σύστημα αναφοράς περιστατικών για όλους τους φορείς.
   • Να ενισχύσει την ικανότητα εποπτείας των σιδηροδρομικών φορέων.

Οι συστάσεις ασφαλείας που παρουσιάζονται στην εικόνα αφορούν τον ERA (European Union Agency for Railways), την Ευρωπαϊκή Επιτροπή (EU) και το Υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Προστασίας του Πολίτη (ΥΚΚΠΠ). Συγκεκριμένα:

1. Προς τον ERA

   • Να λάβει μέτρα για την επιτάχυνση της εφαρμογής των σχεδίων δράσης σχετικά με τα Πιστοποιητικά Ασφάλειας και τις Εθνικές Αρχές Ασφάλειας.

2. Προς την Ευρωπαϊκή Επιτροπή

   • Να εφαρμόσει ένα πλαίσιο που θα επιβάλλει στα κράτη-μέλη να συμμορφώνονται με τις απαιτήσεις της ΕΕ.
   • Να παρακολουθεί το σύστημα των Εθνικών Κανόνων των κρατών-μελών.

3. Προς το ελληνικό Υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Προστασίας του Πολίτη

   • Να αναπτύξει οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Έκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων.
   • Να συμπεριλάβει τον ρόλο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ στα αντίστοιχα πλάνα.

Η παρουσίαση ολοκληρώθηκε και η διαδικασία συνεχίζεται με ερωτήσεις των δημοσιογράφων.

Ο Bart Accou από τον ERA δήλωσε ότι η έρευνα επικεντρώθηκε στην εκπαίδευση και την αξιολόγηση των σταθμαρχών, εξετάζοντας τις διαδικασίες του ΟΣΕ ώστε να διασφαλιστεί ότι οι σταθμάρχες είναι ικανοί να ανταποκριθούν σε κάθε συνθήκη. Δεν επεκτάθηκαν σε ενδεχόμενα φαινόμενα διαφθοράς, καθώς στόχος ήταν η αξιολόγηση των ικανοτήτων των σταθμαρχών.

Ο Πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ τόνισε ότι η επιτροπή δεν μπορεί να αποφανθεί αν το δυστύχημα ήταν αποτέλεσμα σκόπιμης ενέργειας ή λάθους. Ωστόσο, είναι δεδομένο ότι υπήρξαν σημαντικά λάθη, κάτι που όμως η επιτροπή δεν μπορεί να διατυπώσει ρητά.

Ο Προϊστάμενος της Μονάδας Διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ ανέφερε ότι η απώλεια στοιχείων μέσα σε τρεις ημέρες δεν έπρεπε να είχε συμβεί και ότι έγινε σχετική σύσταση προς το Υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας για να μην επαναληφθεί στο μέλλον. Ο Προϊστάμενος Σιδηροδρομικών Δυστυχημάτων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ δήλωσε ότι η διαχείριση του τόπου του δυστυχήματος δεν έγινε σωστά, κυρίως λόγω άγνοιας των αρμόδιων οργανισμών και της ανεπαρκούς προετοιμασίας τους. Αυτό οδήγησε στην απώλεια κρίσιμων στοιχείων, τα οποία θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην έρευνα.

Ο Πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ ανακοίνωσε ότι το πόρισμα θα επαληθευτεί από ανώτατο πανεπιστημιακό ίδρυμα, όπως ο Δημόκριτος ή το Πανεπιστήμιο της Λωζάνης. Τα μηχανικά μέρη του τροχαίου υλικού θεωρούνται εξαιρετικά απίθανο να έχουν δημιουργήσει την πυρόσφαιρα. Ο Πρόεδρος ανέφερε ότι η επιτροπή είχε στη διάθεσή της μόνο τρεις διερευνητές, ενώ θα ήταν επιθυμητό να υπήρχαν και άλλοι ειδικοί όπως χημικοί μηχανικοί και μηχανολόγοι. Παρά τις δυσκολίες, έγιναν 70 συνεντεύξεις, επισκέψεις στη Λάρισα, συναντήσεις με τη ΡΑΣ και τον ΟΣΕ, ενώ υπήρξε συνεργασία με ινστιτούτα και καθηγητές.

Ο Bart Accou ανέφερε ότι η ομάδα τους επικεντρώθηκε αποκλειστικά στην ασφάλεια των σιδηροδρόμων και όπου απαιτήθηκε, ζήτησαν εξωτερική βοήθεια από ελληνικά και διεθνή ιδρύματα. Ο ρόλος τους ήταν απολύτως υποστηρικτικός προς τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ.

Αναφορικά με τη σηματοδότηση, καταγράφηκαν δύο συστάσεις προς τον ΟΣΕ, ώστε να λαμβάνει υπόψη τους κινδύνους της κυκλοφορίας και να εφαρμόζει μέτρα σε περίπτωση που κάποια στοιχεία υπολειτουργούν. Προτάθηκε επίσης συνεχής έλεγχος και αξιολόγηση των υποδομών. Παρόλα αυτά, ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ δεν έχει νομικό δικαίωμα να επιβάλει μέτρα, καθώς αυτό είναι ευθύνη του Υπουργείου Μεταφορών και του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Σιδηροδρόμων.

Ο Πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ εξέφρασε τη γνώμη του ότι τα παιδιά σκοτώθηκαν επειδή το 2023 ο σιδηρόδρομος δεν ήταν ασφαλής. Οι 17 συστάσεις ασφαλείας που έγιναν πρέπει να υλοποιηθούν το συντομότερο δυνατόν υπό την εποπτεία της ΡΑΣ. Αν δεν υπήρχε πρόβλημα, δεν θα είχαν διατυπωθεί αυτές οι συστάσεις. Ο Bart Accou δήλωσε ότι δεν μπορεί να απαντήσει αν τα τρένα είναι ασφαλή, καθώς η έρευνα δεν είχε τέτοιο σκοπό. Ωστόσο, σημείωσε ότι η εικόνα που αποκτήθηκε δείχνει προβλήματα στο συνολικό σύστημα του σιδηροδρόμου.

Σε σχέση με την πυρόσφαιρα, είναι απίθανο τα έλαια σιλικόνης να ήταν η βασική αιτία. Συγκριτικά με την έκθεση των πραγματογνωμόνων, προέκυψε το συμπέρασμα ότι είναι εξαιρετικά απίθανο να έπαιξαν καθοριστικό ρόλο. Αυτή η διαπίστωση επιβεβαιώνεται από επιπλέον αναλύσεις ειδικών.

Το πόρισμα της επιτροπής έχει ήδη δημοσιευθεί στην ιστοσελίδα του οργανισμού και θα κοινοποιηθεί στον εφέτη ανακριτή, παρόλο που η επιτροπή δεν αποτελεί δικαστική αρχή και δεν αναζητά ενόχους.

Ο Bart Accou ανέφερε ότι οι 17 συστάσεις θα πρέπει να ενταχθούν σε ένα ολοκληρωμένο σχέδιο, ωστόσο δεν μπορεί να προβλέψει πότε θα γίνει αυτό, καθώς η ευθύνη ανήκει στους αρμόδιους φορείς. Τόνισε επίσης ότι το Υπουργείο Μεταφορών δεν ενημερώθηκε για το προσχέδιο του πορίσματος, καθώς προτίμησε να μην συμμετάσχει στη διαδικασία.

Ο Πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ δήλωσε ότι τον προβληματίζουν τα πρόσφατα βίντεο που ήρθαν στη δημοσιότητα. Ο Προϊστάμενος της Μονάδας Διερευνήσεων ανέφερε ότι οι περισσότερες πληροφορίες προήλθαν από τον εφέτη Λάρισας. Ο Πρόεδρος πρόσθεσε ότι τα τρία τελευταία βίντεο ζητήθηκαν από τον εφέτη ανακριτή, αλλά δεν παραχωρήθηκαν μέχρι να επιβεβαιωθούν. Δεν υπάρχουν βίντεο από τη φόρτωση της εμπορικής αμαξοστοιχίας.

Το πόρισμα υιοθετήθηκε ομόφωνα από το συμβούλιο του οργανισμού. Ο Πρόεδρος ανέφερε ότι υπέβαλε την παραίτησή του στις 18 Σεπτεμβρίου 2024 σε περίπτωση πολιτικής παρέμβασης, υπογραμμίζοντας ότι το κύρος του επικεφαλής του οργανισμού δεν επιδέχεται αμφισβήτησης. Ο Bart Accou σημείωσε ότι οι εργαζόμενοι στον σιδηρόδρομο είναι αφοσιωμένοι στην ασφάλεια, αλλά για να επιτευχθεί ένας επαρκώς ασφαλής σιδηρόδρομος, πρέπει να εφαρμοστούν οι συστάσεις ασφαλείας.

Ο Πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ ανέφερε ότι η διερεύνηση της σύμβασης 717 δεν ήταν σκοπός της έρευνας, αλλά θεωρεί ότι όσοι καθυστέρησαν την εφαρμογή της, ιδιαίτερα η ανώτερη ηγεσία, συνέβαλαν καθοριστικά στην τραγωδία. Η ευρωπαϊκή νομοθεσία προβλέπει ότι η διερεύνηση ενός δυστυχήματος πρέπει να ολοκληρώνεται εντός ενός έτους. Η έρευνα ανέδειξε τα συστημικά λάθη και τις παραλείψεις που οδήγησαν στην τραγωδία.

Το πόρισμα καταγράφει ότι ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε από την οικονομική κρίση, κάτι που οδήγησε σε ελλιπή συντήρηση και υποδομές, καθώς και σε διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού. Οι σταθμάρχες δεν ελέγχονταν συστηματικά, ενώ οι μηχανοδηγοί αντιμετώπιζαν συνεχείς αλλαγές στις εργασιακές συνθήκες, χωρίς επαρκή εκπαίδευση. Ο ΟΣΕ δεν προχωρούσε σε προληπτική συντήρηση, παρά μόνο σε παρεμβάσεις όταν υπήρχε βλάβη.

Ολόκληρο το πόρισμα στα αγγλικά:

tempi-porisma-eodasaam